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12. Januar: Gesundheit und Markt |
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"Ein Krankenhaus muss wie eine Autofabrik funktionieren" |
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Das
System der DRG-Fallpauschalen ist der Brandbeschleuniger der
Privatisierungswelle im Gesundheitswesen. Tobias Paul beschreibt, was
eine am Markt orientierte Gesundheitspolitik angerichtet hat.
 Pflege-bewegt-Deutschland-Tour: Im vergangenen Jahr reisten Pflegekräfte durch Deutschland, um auf die Probleme in der Pflege aufmerksam zu machen (Foto: Stiftung Pflege/PflegeWiki)
Das
DRG-System erweckt den Eindruck, als könnte es differenzierter,
mit Blick auf die Bedürfnisse der Patienten, die einzelnen
Fachgebiete steuern. Tatsächlich ist es für Patienten und
Krankenhauspersonal kein Segen, sondern ein Fluch. Probleme im
Gesundheitssektor gibt es schon länger. Doch dessen
Kommerzialisierung macht sie schlimmer.
Die
Zunahme von chronisch Kranken und der dadurch gesteigerte Arbeits-
und Kostenaufwand stellte die Versorgung schon in den 1990er Jahren
vor Probleme. Der Mangel an ambulanten Nachbehandlungsmöglichkeiten
einerseits und die Deckelung der Budgets durch den Staat andererseits
zwangen die einzelnen Krankenhausleitungen schon damals zu
Strategien, um mit dem nicht ausreichend vergüteten Mehraufwand
von so genannten "Langliegern" fertig zu werden. Dieses
Verhalten wurde als "Abwehr von schlechten Risiken" bekannt
und gipfelte darin, dass Klinikärzte nachweislich die Aufnahme
von vermeintlich kostenintensiven Patienten ablehnten.
Ein
zentrales Ziel der DRG ist daher die Senkung der durchschnittlichen
Verweildauer der Patienten, und eine Verlagerung von der stationären
zur ambulanten Versorgung. Kritiker der DRG aus den
unterschiedlichsten Lagern befürchteten im Vorfeld
Umsatzeinbußen der Krankenhäuser bis zu 30 Prozent, da
Kosteneinsparungen bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im
Vordergrund stünden. Nach vier Jahren ist absehbar, wohin die
Umstellung führt. Die Realität sieht düsterer aus als
alle Prognosen.
Ist
das Gesundheitswesen zu teuer?
Die
gesellschaftliche Debatte über das Gesundheitswesen wird seit
Jahren von der so genannten Kostendämpfungspolitik bestimmt.
Insgesamt unterstellt man dem Gesundheitswesen, zu teuer zu sein.
Erklärt wird das mit der Steigerung der Beitragssätze zur
gesetzlichen Krankenversicherung, die von 10,5 Prozent im Jahr 1975
auf wahrscheinlich 14,2 Prozent 2007 angestiegen sind. Doch
tatsächlich ist der Anteil der Ausgaben der gesetzlichen
Krankenkassen am Bruttoinlandsprodukt, also an der gesamten
wirtschaftlichen Leistung, konstant bei etwa 10 Prozent geblieben. In
anderen Worten: Die gestiegenen Kosten haben sich parallel entwickelt
zum wachsenden Reichtum im Land.
Die
Ursache für die Steigerung der Kassenbeiträge liegt nicht
daran, das es immer mehr alte und kranke Menschen gibt, sondern ist
auf der Einnahmeseite der Krankenversicherungen zu suchen. Die seit
knapp drei Jahrzehnten andauernde Massenarbeitslosigkeit,
Leistungskürzungen bei der Arbeitslosenversicherung, eine
fehlende Bürgerversicherung, die negative Reallohnentwicklung,
und die Vernichtung von sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung
durch eine politisch gewollte Ausweitung des Niedriglohnsektors haben
dazu geführt, das den gesetzlichen Krankenversicherungen das
Geld fehlt.
Zudem
ist durch Umverteilung von unten nach oben die Belastung mit den
Kosten ungerechter geworden. Das zeigt ein Vergleich: 1995 trugen die
öffentlichen Haushalte 18 Prozent der Kosten, die privaten
Haushalte 41,9 Prozent und die Arbeitgeber 40,1 Prozent. 2004
hingegen trugen die öffentlichen Haushalte nur noch 16,9
Prozent, die Arbeitgeber mussten mit 36 Prozent ebenfalls bedeutend
weniger beisteurn. Die privaten Haushalte hingegen mussten 2004
bereits den gestiegenen Anteil von 47,1 Prozent der Kosten tragen.
Der Staat zieht sich aus dem Solidarsystem zurück und
Arbeitgeber werden entlastet. Arbeitnehmer hingegen müssen
tiefer ins Portemonnaie greifen.
Begründet
wird diese Umverteilung von der Politik und dem Arbeitgeberlager
damit, dass die Lohnnebenkosten sinken müssten, um die
internationale Wettbewerbsfähigkeit der deutschen
Exportindustrie zu sichern. Außerdem sollen dadurch angeblich
Anreize geschaffen werden, dass Unternehmen wieder mehr Menschen
einstellen. In der Theorie sollen über den Abbau der
Arbeitslosigkeit die Kassenbeiträge stabil gehalten oder sogar
abgesenkt abgesenkt werden. Die Arbeitgeber ziehen sich so immer mehr
aus der Finanzierung des Gesundheitswesens zurück. Aus einem
Einnahme-, wird ein Ausgabenproblem gemacht.
Wachstum
ohne Wohlstand
In
der Praxis allerdings ist das Ergebnis ein anderes. Zunächst ist
die Arbeitslosigkeit trotz der Umverteilungspolitik gestiegen. Erst
die konjunkturelle Erholung ab 2006 hat mehr Jobs gebracht. Der
Wohlstand der Masse der Bevölkerung ist aber dennoch weiter
gesunken, denn mindestens die Hälfte der neu entstandenen
Arbeitsplätze sind schlecht bezahlte Zeitarbeitsjobs. Die
Mehrwertsteuererhöhung hat dann den Rest dazu getan, dass für
viele die Reallöhne weiter gesunken sind.
Zwar
sind deutsche Unternehmen international tatsächlich noch
konkurrenzfähiger geworden, aber das wurde auf dem Rücken
der Beschäftigten erreicht. Für die Mehrheit der
Bevölkerung war das Wirtschaftswachstum verbunden mit weniger
Wohlstand.
Neben
der Implosion der Einnahmen der gesetzlichen Krankenkassen gibt es
aber auch Probleme auf der Ausgabenseite. Die bestehen zum Beispiel
in künstlich hohen Preisen für Medikamente und
Medizintechnik, mangelnder Zusammenarbeit des ambulanten und
stationären Sektors, gestiegenen Kosten durch unzureichende
Gesundheitsvorsorge und durch die Verschärfung der sozialen
Lage.
Arme
Menschen sterben früher
Steigende
Armut bedeutet auch mehr Kranke. Denn die materielle Situation,
Umwelteinflüsse, Bildungsstand, sowie ein optimistischer Blick
in die Zukunft, beeinflussen die Entwicklung der eigenen Gesundheit
enorm. Gesundheit ist sozial ungleich verteilt. Das
Robert-Koch-Institut stellte fest: "Der Einfluss der
Schichtzugehörigkeit auf die Gesundheit und Lebenserwartung wird
durch epidemiologische Studien regelmäßig bestätigt.
Die Angehörigen der unteren Sozialschichten sind vermehrt von
körperlichen und psychischen Krankheiten, psychosomatischen
Beschwerden, Unfallverletzungen sowie Behinderungen betroffen. Sie
schätzen ihre eigene Gesundheit schlechter ein und berichten
häufiger von gesundheitsbedingten Einschränkungen in der
Alltagsgestaltung. Infolge dessen haben sie einen höheren Bedarf
an Leistungen des medizinischen Versorgungssystems und an sozialer
Absicherung im Krankheitsfall."
Gesundheit
ist zur Ware geworden
Die
DRG-Fallpauschalen sind im Krankenhausbereich das wichtigste Werkzeug
gewesen, um die Lohnnebenkosten zu drücken. Die
Krankenhausausgaben blieben in den letzten zehn Jahren bei 3,7
Prozent des Bruttoinlandsproduktes konstant. So trugen diese
entscheidend zur Kostendämpfung der gesetzlichen Krankenkassen
bei. Der Weg, wie dieses erreicht wurde, ging angeblich mit dem Ziel
einher, gleichzeitig die strukturellen Probleme lösen zu wollen.
Wie in anderen gesellschaftlichen Bereichen auch, soll die Steuerung
über den Markt dazu das Allheilmittel sein. Durch mehr
Wettbewerb im Gesundheitswesen würde schlechte Qualität
medizinischer Leistungen verschwinden, lautet das Credo der
Marktbefürworter.
Vom
Patienten wird erwartet, dass er durch sein "Konsumverhalten"
die Anreize setzt, dass Krankenhäuser ihre Qualität
erhöhen. Aber die besondere Situation des "Krankenhauskunden"
macht es für den medizinischen Laien schwer, objektiv zwischen
guten oder schlechten Leistungen zu unterscheiden.
DRG-System
schadet Kliniken und Personal
Für
die Krankenhäuser bedeutet diese Politik, dass alle Bereiche
nach Möglichkeiten durchforstet werden, Kosten einzusparen. Das
geht zu Lasten von Personal und Patienten. Nur noch 38,6 Prozent der
Krankenhäuser haben für 2007 ein positives Betriebsergebnis
erwartet. Für 2008 rechnen 42 Prozent mit einer
Verschlechterung der wirtschaftlichen Situation.
Ein
Drittel der Krankenhäuser hat Aufgaben an Fremdfirmen vergeben,
ein Viertel hat Aufgaben in Tochterunternehmen ausgelagert. 9 Prozent
haben bereits fusioniert, jede fünfte Klinik prüft eine
Fusion.
17
Prozent der öffentlichen und gemeinnützigen Träger
haben einen Rechtsformwechel durchgeführt oder planen diesen in
den nächsten beiden Jahren. Dieser dient oft dazu, eine
Privatisierung durchzuführen. 60-70 Prozent der Kosten eines
Krankenhaus sind Personalkosten. Entlassungen und Umstrukturierungen
werden nach Privatisierungen brutaler durchgesetzt.
19
Prozent der Krankenhäuser haben bereits einen
Absenkungstarifvertrag abgeschlossen. Jede zweite Klinik hat zu wenig
Personal, um das Arbeitszeitgesetz einzuhalten. Das gilt besonders
für den Abbau von Überstunden und überlanger
Arbeitszeiten. Tarifflucht und erhöhte Arbeitsbelastung sind
Ergebnisse marktfreundlcher Gesundheitspolitik.
Auf
dem Rücken der Beschäftigten, durch Lohnverzicht und
Personalabbau, wird die Finanzierungslücke der Krankenhäuser
verringert, obwohl dies eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe sein
sollte.
Schlechtere
Versorgung der Patienten
Georg
Baum, Hauptgeschäftsführer der Deutschen
Krankenhausgesellschaft, warnt vor Verhältnissen wie in anderen
europäischen Ländern, wo Patienten monatelang auf eine
Operation warten müssen. Die Gewerkschaft ver.di schätzt,
das 15.000 Menschen pro Jahr aufgrund der aktuell bestehenden Mängel
sterben.
In
den letzten zehn Jahren wurden rund 50.000 Pflegestellen abgebaut,
und gleichzeitig eine Millionen Patienten (Fallzahlen) mehr versorgt.
Die gesteigerte Produktivität durch Rationalisierung führt
nachweislich zu einer schlechteren Versorgung.
30
Prozent der in einer repräsentativen Umfrage durch das "Deutsche
Institut für angewandte Pflegeforschung" befragten
Pflegedirektionen berichten, dass die Möglichkeit, eine
ausreichende pflegerische Versorgung anzubieten, in den vergangenen
zwei Jahren gesunken ist. Ein Drittel der Einrichtungen gibt an,
operierte Patienten nicht in dem notwendigen Maße durch
tägliche Übungen wieder fit für den Alltag machen zu
können. Die "schweren Fälle" unter den Patienten
regelmäßig zu beaufsichtigen, gelingt lediglich einem
Viertel der befragten Einrichtungen. Einigen Einrichtungen gelingt es
kaum, hygienische Mindeststandards einzuhalten: 14 Prozent der
Befragten berichteten, ihre Patienten nicht täglich waschen zu
können. In über 90 Prozent der befragten Einrichtungen
kommt es vor, dass auf eine "Patientenklingel" nicht
entsprechend schnell reagiert wird.
Private
Konzerne profitieren
"Ein Krankenhaus muss wie eine
Autofabrik funktionieren", so formulierte Eugen Münsch, der
Gründer der Rhön Klinikum AG, seine Strategie beim Umbau
der Krankenhauslandschaft. Die privaten Konkurrenten sind auf diese
Umgestaltung besser vorbereitet, da diese bereits jene
Profitorientierung haben, die nun von den anderen Krankenhausträgern
erwartet wird. Flächentarifverträge wie im öffentlichen
Dienst waren für diese kein "Problem", weil es sie nie
gab.
Um am Markt zu bestehen, müssen
die öffentlichen und gemeinnützigen Träger mitziehen.
Selbst wenn sie (noch) nicht privatisiert sind, verhalten sie sich
aber zunehmend wie ein privates Unternehmen.
Die 2002 eingeführten
Fallpauschalen sind der Brandbeschleuniger der Privatisierungswelle
im Gesundheitswesen. Die Bevorteilung privater Konzerne durch die
Einführung von marktwirtschaftlicher Steuerung im
Krankenhausbereich ist politisch gewollt und kein Versehen. Oft
liefern die Schwierigkeiten, in die öffentliche und
gemeinwohlorientierte Kliniken dadurch geraten sind, den Vorwand für
eine Privatisierung.
Wer sicher gehen will, gut versorgt zu
werden, muss sich privat versichern. Im Gesundheitswesen herrscht
eine Zwei-Klassen-Medizin und das Ende der Fahnenstange ist noch
nicht erreicht: "Drastische Beitragserhöhungen durch die
Einführung des Gesundheitsfonds ab 2009 sind die Konsequenz
einer fehlgeschlagenen Gesundheitsreform", meint der
gesundheitspolitische Sprecher der Fraktion DIE LINKE, Frank Spieth.
Die Krankenkassen würden gezwungen "privatwirtschaftliche
Sondertarife für Junge und Gesunde anzubieten. Die chronisch
Kranken werden dafür umso stärker zur Kasse gebeten",
so Spieth.
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